Die Pflegeversicherung (nach SGB XI)

Wer erhält Leistungen?

Patienten mit:

• Verlust, Lähmung, Behinderung am Stütz- und Bewegungsapparat
• Funktionsstörung innerer Organe oder Sinnesorganen
• Störung des zentralen Nervensystems, Antriebs-, Gedächtnis-, Orientierungsstörungen, endogene Psychosen, Neurosen oder geistiger Behinderung

Unter welchen Umständen erhält man Leistungen?

Patienten die auf Dauer (d.h. mindestens 6 Monate!!) in erheblichem oder höherem Maße Hilfe in folgenden 3 Gebieten der Grundpflege (bedeutet hier direkt an dem pflegebedürftigen Menschen selbst !!! )

benötigen:

• Körperpflege (einschließlich Blasen- und Darmentleerung)
• Ernährung (einschließlich Zubereitung und Bereitstellung)
• Mobilität (hier auch Begleitung zu Ärzten, Therapeuten, Behörden)

und zusätzlich hierzu mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Hilfe brauchen.

Die Pflegestufen

Pflegestufe I
Zustand erheblicher Pflegebedürftigkeit
Patienten, die bei 2 Verrichtungen aus einem, bzw. mehreren der o.a. Bereiche mindestens 1x täglich Hilfe benötigen mit einem Zeitaufwand von wenigstens 90 Minuten gesamt*, von denen mehr als 45 Minuten auf die o.g. Grundpflege entfallen müssen und die zusätzlich mehrfach wöchentlich der Hilfe in der
hauswirtschaftlichen Versorgung (*zählt hier mit) bedürfen

erhalten:
225.- Euro monatliches Pflegegeld
oder
440.- Euro monatliche Pflegesachleistung
(bzw. 235.- / 450.- Euro ab 2012 )
für fachgerechte qualifizierte Hilfeleistungen ausgebildeter Pflegekräfte einer von den Pflegekassen anerkannten Pflegeeinrichtung!

(Anm.: Qualitätsstandards nach §80 SGB XI müssen eingehalten sein, die höheren Kosten für Ausbildung, Lohnnebenkosten, Versicherungen, Fahrzeuge, Dokumentation und Administration sollen nicht zu Lasten der Pflege gehen!)

Pflegestufe II
Schwerpflegebedürftigkeit
Patienten, die 3 x täglich zu verschiedenen Zeiten der Hilfe bedürfen, bei einem Zeitaufwand von mindestens 240 Minuten und davon mehr als 120 Minuten in der Grundpflege und zusätzlich wieder mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung benötigen

erhalten:
430.- Euro monatliches Pflegegeld
oder
1040.- Euro monatliche Pflegesachleistung
(bzw. 440.- / 1.100.- Euro ab 2012 )

Anm.: Die Pflegekassen haben bei der Schwere dieser Pflegefälle großes Interesse daran, dass professionelle Pflegekräfte hinzugezogen werden um die notwendige Pflegequalität zu gewährleisten (s.a. Häufigkeit von Pflichteinsätzen in der Pflegeberatung bei Pflegegeldbezug). Dies wird mit einer überproportionalen Steigerung der Unterstützung in der Pflegesachleistung gefördert!

Pflegestufe III
Schwerstpflegebedürftigkeit
Patienten, die rund um die Uhr (stets auch nachts!) der Hilfe bedürfen, bei einem Zeitaufwand von mindestens 300 Minuten täglich und davon mehr als 240 Minuten in der Grundpflege und natürlich zusätzlich wieder mehrfach wöchentlich hauswirtschaftliche Versorgung benötigen

erhalten:
685.- Euro monatliches Pflegegeld
oder
1510.- Euro monatliche Pflegesachleistung
(bzw. 700.- / 1.550.- Euro ab 2012 )
gegebenenfalls 1.918.- Euro monatliche Pflegesachleistung für Härtefälle

Anm.: Schon der Gesetzgeber sieht aus Finanzierungsgründen nur 3% der Pflegefälle in der Stufe III vor, das Gesetz verlangt bei einer deutlichen Überschreitung dieser Quote eine Neubegutachtung aller eingestuften Patienten unter erhöhten Kriterien.
Die Art und der Umfang der Hilfestellung für die einzelnen Pflegeverrichtungen, sowie deren Dauer werden von einer GutachterIn (Arzt oder Fachpflegekraft) des von den Pflegekassen unabhängigen Medizinischen Dienstes bei einem Hausbesuch (am Ort der Pflege) unter Mitwirkung der Pflegepersonen festgestellt. Es ist sehr wichtig eine aktuelle Auflistung der behandelnden Ärzte über Erkrankungen und Diagnosen, sowie Medikamente vorzulegen, nur diese können bei der Begutachtung berücksichtigt werden. Die vorgegebenen Zeiten des Pflegekorridors werden Laien zugestanden!

Weitere Leistungen der Pflegeversicherung

Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege)
in Höhe des Sachleistungsbetrages der jeweiligen Pflegestufe. Der höchstmögliche Gesamtanspruch erhöht sich jetzt aber bei gleichzeitiger Nutzung häuslicher und teilstationärer Pflege auf das 1,5 fache des Betrages, aus dem bisher beide Leistungen gleichermaßen beglichen wurden, den sie sich also teilen mussten.

Verhinderungspflege
Übernahme der pflegebedingten* Aufwendungen für den Aufenthalt in einer Kurzeitpflegeeinrichtung (z.B. bei Urlaub der Pflegeperson) oder auch der höheren Hilfestellung durch eine ambulante Pflegeeinrichtung von bis zu 1.510.- Euro monatlich (bzw. 1.550.- ab 2012) nachdem der Patient bereits (jetzt nur noch) 6 Monate in der Pflegeversicherung eingestuft ist
Anm.: statt Pflegegeld/Pflegesachleistung! Gleiche Höhe der Unterstützung in allen Pflegestufen, trotz differierender Tagespflegesätze! Dies bedeutet in der Praxis leider, dass Menschen mit einem höheren Pflegeaufwand wegen der höheren Kosten pro Tag nur eine kürzere Zeit ohne eigene Zuzahlung bleiben können!).

Die „Hotelkosten (Unterbringung und Verpflegung!) werden in der Regel nicht von der Pflegekasse übernommen. Ausnahme: Bei Feststellung einer Demenz können diese nach dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz als zusätzliche Betreuungskosten mit bis zu 1.200.- / 2.400.- Euro p.a. geltend gemacht werden.

Kurzzeitpflege
Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen für den Aufenthalt in einer Kurzeitpflegeeinrichtung von bis zu 1.510.- Euro monatlich sofort im Notfall falls die Versorgung in häuslicher Umgebung nicht (mehr) gesichert ist: z.B. bei der Erkrankung pflegender Angehöriger, bei der Verschlechterung des Pflegezustandes des zu Pflegenden ohne die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes, beim Übergang vom Krankenhaus in ein Pflegeheim oder auch wieder in die häusliche Umgebung, während der Durchführung von baulichen Veränderungen zur Sicherung der häuslichen Pflege.

Vollstationäre Pflege
Übernahme der pflegebedingten Aufwendungen des Pflegeheimaufenthaltes (gestaffelt nach Pflegestufen in Höhe von 1023.-/ 1279.-/ 1.510.- / 1.825.- Euro pro Monat)
Die Stufe II und III in Härtefall werden ebenfalls in 2012 auf 1.550.- / 1.918 Euro angehoben.
Anm.: Gilt bei einem Vergleich dieser Summen mit der Unterstützung der ambulanten Pflegesachleistung immer noch (oder überhaupt einmal) die Präambel (das Vorwort) des SGB XI „Häusliche Pflege vor teilstationärer Pflege vor stationärer Pflege?“
Trotzdem macht die Unterstützung der vollstationären Pflege es erstmals für viele ältere Menschen möglich sich die Unterbringung in einem Pflegeheim leisten zu können ohne auf Sozialhilfe angewiesen zu sein und nur noch ein Taschengeld zur Verfügung zu haben.

Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
wie Pflegebetten, Rollstühle, Gehwagen, Lifter, Unterstützung bei den Kosten für Inkontinenzmaterial und Hausnotrufdienste

Zuschüsse zu pflegebedingten Umbaumaßnahmen
Beratung und die teilweise Übernahme von Kosten für Baumaßnahmen (behindertengerechte Badezimmer, Auffahrten für Rollstühle etc.), die einen Verbleib in der häuslichen Umgebung ermöglichen die Antragstellung vor Beginn der Maßnahme erfolgen

Pflegekurse
Übernahme der Kosten für die Teilnahme an Pflegekursen für Angehörige.
Zuschuss für besonderen Betreuungsaufwand von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz
Der besonders hohe Betreuungsaufwand dementer Menschen im ambulanten Bereich wird auf Antrag je nach Schweregrad zusätzlich mit 100.- bis 200.-€ monatlich seitens der Pflegekassen unterstützt. Diese Leistung können auch Menschen mit der sogenannten Pflegestufe 0 erhalten, deren Pflegebedarf in der Grundpflege für eine Einstufung noch nicht ausreicht! Damit können z.B. auch die Kosten der Unterkunft/Verpflegung bei Kurzzeitpflegeaufenthalten genutzt werden. Ein nicht genutzter Anspruch verfällt hier nicht, sondern wird mit in das nächste Jahr genommen.

Renten- und Unfallversicherung der Pflegeperson
Pflegepersonen, die Pflegeleistungen von mehr als 14 Wochenstunden für den Pflegebedürftigen erbringen, werden von dessen Pflegekasse rentenversichert! Während der Pflege sind die Pflegepersonen unfall- und jetzt auch krankenversichert und dies auch während ihres Erholungsurlaubs!

Kurzfristige Freistellung der Pflegeperson
Pflegepersonen müssen von ihrem Arbeitgeber zur Organisation der weiteren Versorgung bis zu 10 Arbeitstage ohne Lohnfortzahlung (na toll – vielen Dank auch!) freigestellt werden.